On yıldan fazla bir süre önce Türk Hava Yolları tarafından işletilen Boeing 737’nin 9 kişinin ölmesiyle sonuçlanan Amsterdam yakınlarında düşmesindeki teknik sebepler araştırılırken, Hollandalı araştırmacılar otomatik bir sistemin arızalanması sonucu pilotların bu arızaya doğru tepki verememeleri üzerine odaklanmış sonuçta da kazanın pilot hatasından kaynaklandığı ilan etmişlerdi.
İlan edilen nedenin aksine uçağın düşmesindeki hatanın yalnızca uçağın mürettabatına ait olmadığı belirtilmelidir; daha sonra gerçekleşen kazalarda görülen ortak yanları dikkate aldığımızda riskli tasarım seçimlerini ve hatalı güvenlik değerlendirmelerini de kapsayan tüm kararların kazaya katkıda bulunduğu hemen belirtilmelidir. Oysa, o dönemde Hollanda Güvenlik Kurulu Amerika’dan gelen Boeing ve Federal Güvenlik Görevlilerinin araştırmanın dışına çıkmasından sonra sonra hazırladığı nihai raporda, üretici firmanın sorumluluğunu belirten veya üretici kusurlarının eleştirildiği belge ve röportajları içeren bölüme ya hiç yer verilmemiş veya üretici firmanın sormluluğunu belirten bulguların önemini göz ardı edecek türden ifadelere yer vermişlerdi.
Oysa, Şubat 2009’da meydana gelen bu kaza, daha sonra Endonezya ve Etiyopya’da meydana gelen ve toplam 346 kişinin ölümüne yol açarak şirketi kendi tarihinin en kötü krizinin içine sokan 737 MAX kazalarının habercisi niteliğindeydi. Bazıları daha önceden gizli olduğu için kamuya açıklanmayan bilgileri de içeren 2009 kazası delillerinin The Times tarafından yeniden gözden geçirilerek yayınlanmasıyla görüldü ki 737 MAX’lerin yere çakılması ile bu düşüş arasında ciddi paralellikler mevcuttur ve görülen bu paralellikler de Amerikalılardan oluşan ekibin daha sonra 737 MAX’lerle ilgili elde edilen verilerin açıklanmasına neden bu kadar büyük bir direniş gösterdiklerini açıklamaktadır.
Örneğin, 2009 ve 737 MAX kazalarında, tek bir sensörün arızalanması, sistemlerin yanlış işaret vermesine ve felaket sonuçların ortaya çıkmasına neden olduğu ve uçak içinde pilotların arızaya doğru tepki vermelerine yardımcı olabilecek donanımlar olmadığı gibi olası risklerin izah edildiği bilgiler el kitaplarında da yer almamıştı. Hollanda Emniyet Kurulu tarafından kazayı analiz etmek üzere görevlendirilen havacılık güvenliği uzmanı olan Dr. Sidney Dekker, önceki kaza için, “Asla ciddiye alınmayan kaza, bir öncü olayı temsil ediyordu” diyor. Bizim gözden geçirdiğimiz çalışmasında Dr. Dekker pilotları daha uyanık olmaya davet etmesi yanında, Boeing’i de, “oldukça güvenilir” gerekçelerle kendi “tasarım eksikliklerinden” ve diğer hatalardan kaza kırım ekiplerini uzaklaştırmaya çalışmakla suçlamıştı.
Dr. Dekker’in çalışması hiçbir zaman kamuya açıklanmamıştır. Dr. Dekker ve bu sistemin işleyişini iyi bilen başka bir uzmana göre Hollanda’daki Kurul başlangıçta raporu yayınlamayı düşünse de daha sonra yayınlama düşüncesinden hızla uzaklaşıp uzman çalışmalarını yayınlamanın yaygın olmadığını ve raporunun sadece kurul tarafından dikkate alınmak üzere hazırlandığını belirten bir açıklama da yapmıştı. Bir bakıma kazanın sonuçları kamusal olsa da çalışma hizmete özel nitelikteydi. (The Times’ın araştırması yayınlandıktan sonra Dr. Dekker’in raporu yayınlanmıştır).
Diğer yandan, Hollandalı Kurul, Amerikan ekibinin baskısıyla kendi kaza raporundaki uçakla ilgili sorunların yer aldığı bulguları silmesine veya değiştirerek eklemeler yapmasına ilaveten, bazıları neredeyse kelimesi kelimesine ve herhangi bir atıfta bulunulmadan Amerikalılar tarafından yazılmış metinleri kendi yazmış gibi raporuna ekleyerek, pilotların yaptığı bazı hatalarla mevcut uçak donanımından “düzgün bir şekilde faydalanılmadığı”nı da belirtmişti. Ancak, 2009 kazasından sonra güvenlik görevlilerinin hafif dokunuş yaklaşımlarından ve önüne geçilen Boeing eleştirilerinden faydalalan şirketin kusurları, MAX trajedilerinden bu yana daha geniş, sistemli ve yüksek sesli bir düzen içinde ortaya çıkmaya başlamıştır.
Her iki belgeyi de okuyan uçak kazaları soruşturmalarında deneyimli çoklu havacılık güvenliği uzmanlarına göre Dr. Dekker’in nihai rapordaki bulgulara yapılan atıflar kısa, net olarak yazılmamış ve yeterince vurgulanmamıştır ki bu uzmanlardan biri, Federal Havacılık İdaresine teknik danışman olarak hizmet veren Ohio State Üniversitesi’nde Profesör olan David Woods, Türk Hava Yolları kazası için “herkesi uyandırması gerekirdi” demekle yetinmiştir.
Bu kaza ile daha sonra meydana gelen kazalar arasındaki paralelliklerin bazıları özellikle dikkat çekicidir. Boeing’in hem MAX hem de 2009 kazasında yer alan uçaklarla ilgili tasarım kararlarında da -737 NG veya Yeni Nesil uçaklar gibi- uçaklar ikişer sensörle donatılmış olmalarına rağmen, Bloomberg tarafından belirtildiği üzere, güçlü bir bilgisayar komutunun tek bir arızalı sensör tarafından tetiklenmesine izin verilmektedir. Her iki Max kazasında da, uçağın rüzgâr açısını ölçen bir sensörün, kalkıştan sonra uçuş denetim bilgisayarının uçağın burnunu aşağı itmesini istediği görülmüş, benzer şekilde 2009 kazasında, Türk Hava Yolları uçağındaki bir yükseklik sensörünün bağlı olduğu farklı bir bilgisayarın uçağın inişten hemen önce hızını kesmesi komutunu verdiği fark edilmiştir.
Boeing, 2009’dan önce, sensör arızalanırsa, mürettebatın sorunu hızlı bir şekilde tanıyacağını ve uçağın durmasını önleyeceğini varsaymıştı. MAX üretiminde de aynı pilot davranışları varsayımda bulunulmuştur. Daha sonra gerçekleşen kazalarda da görüldüğü üzere, Boeing’in NG operasyon kılavuzuna sensör başarısız olduğunda pilotların yanıt vermesine yardımcı olabilecek bilgileri eklememiş olduğu tespit edilmiştir.
Hatta, şimdi MAX için önerilen düzeltmeler bile geçmişle benzerlik gösteriyor: Amsterdam’daki kazadan sonra, FAA, havayolu şirketlerinin NG için, yalnızca bir sensöre dayanmak yerine, uçağın iki sensöründen gelen verileri karşılaştıran bir yazılım güncellemesi yüklemesini istemiş, bu talebe uygun olarak Boeing’in MAX için geliştirdiği yazılım değişikliği iki sensörden gelen verileri karşılaştıracak şekilde tasarlanmıştı.
Önemli olan şudur ki; Boeing, Türk Hava Yolları uçağının düşmesinden önce, 2006’da başlayan ve yeni uçaklar da dahil olmak üzere yüzlerce uçakta isteğe bağlı bir güncelleme olarak sunulan yazılım düzeltmesini çoktan geliştirmiş olmasına rağmen, NG vakasında da görüldüğü üzere Amsterdam’da düşen uçak dahil bazı eski jetler için bu güncelleme işe yaramamıştır. Hatta Boeing, 2009 kazası sonrasına kadar eski uçaklarla uyumlu bir yazılım geliştirmemiştir.
Hollandalı Müfettişler, Boeing’in bazı eski uçaklar için koruma sağlama seçeneği olmadan uçaklarla ilgili karar alma insiyatifini havayolu şirketlerine terk etmesini “dikkate değer” bulmuşlardı. Ancak taslak kaza raporunu inceleyen Amerikalılar, son versiyonun ekine “kabul edilemez bir risk tespit edilmediğinden” şerhini düşerek bir yazılım değişikliğinin gereksiz olduğunu yazıp raporun açıklanmasına da itiraz etmişlerdi. Eski jetler için bilgisayarlar üreten firmayı satın alan GE Havacılık da Boeing’e sorumluluk yükleyecek cümleyi silmeyi veya değiştirmeyi önermiştir. Hollandalı Kurul kaldırılması önerilen ifadeyi kaldırmakla birlikte sensör problemleri durumunda pilotları uyaracak bir mekanizma kurulmaması nedeniyle Boeing’i eleştirmişti.
Dr. Dekker’in doktora çalışmaları sırasında tez danışmanı olan Dr. Woods çalışmanın temel bulgularını dışlama veya eksik gösterme kararının Boeing ve Amerikan düzenleyici kurumlarının “mümkün olan en az değişiklikle” yerine getirilmesini istediğini söylerek tek sensörle ilgili sorunun Boeing’in gözünü açması gerekirken, bunun yerine “sorunun üstünün örtülmesi” nedeniyle MAX’ların da aynı tasarımla üretilmesine yol açtığını ilave etti.
Boeing, The Times’ın ayrıntılı sorularını yanıtlamayı reddederek yaptığı açıklamada 2009 kazası ve MAX kazaları arasındaki farklara dikkat çekip, “Kazalar temel olarak farklı sistem girdileri ve farklı uçuş aşamalarını içeriyordu” dedi. Hollandadaki kaza raporu üzerindeki çalışması ve katılımı sorulduğunda da; “Boeing ve diğer üreticilerin soruşturma makamlarıyla işbirliği içinde çalışmasının başarılı soruşturmalar için çok tipik ve kritik” olduğu cevabını verdi. Amerikan ekibini Türk Hava Yolları soruşturması üzerinde çalışmaya yönlendiren Ulusal Ulaştırma Güvenliği Kurulu yetkilisi Joe Sedor, geri bildirim alındıktan sonra organların bir raporda değişiklik yapmasının veya Amerikalı güvenlik görevlilerinin görüşlerinin Boeing’in yorumları ile birlikte sunmalarının hiç görülmemiş birşey olmadığını söyledi.
Şimdi NTSB’nin MAX kazaları konusundaki çalışmalarını denetleyen Bay Sedor tek bir sensöre güvenmenin her iki durumda da kaza olmasına katkıda bulunan bir faktör olduğunu kabul ederek bu sorunun görmezden gelinmesine dikkat çekiyor. Sedor, “Bu kazaların her biri, pek çok katkıda bulunan faktörü içeren karmaşık ve dinamik olaylardır” diyor ve “Onları basitçe girdi sayısı içinde açıklamaya çalışmak kazaları bibirinden ayıran çok daha fazla sorunun gözardı edilmesine yol açar” diye de ekliyor.
FAA da, yaptığı açıklamada, her bir kazayı çevreleyen “benzersiz koşullar kümesini”ne de vurgu yaparak, “Farklı acil durum türlerini içeren kazalar arasında geniş bağlantılar kurmak, tanım gereği karmaşık bir bilimi daha fazla basitleştirmek anlamına gelir” diye de not düşüyor.
Hollanda soruşturmasında Amerikan ekibinin bir parçası olan Ajans, Türk Hava Yolları uçağının düşmesindeki faktörlerden çıkarılan derslerin, 2017’de uçmayı onaylayan ve Boeing tarihindeki en hızlı satan uçak haline gelen MAX’i onaylama kararını etkileyip etkilemediğini söylemeyi reddetmiştir. Ancak, kamuoyu önünde konuşma yetkisi olmayan kıdemli bir FAA yetkilisi, Dr. Dekker’in çalışmasını överek kamuoyunun yeterince ilgilenmediği önemli sorunları tespit ettiğini söyleyerek, Türk Hava Yolları kazası ile MAX kazaları arasındaki tek bir sensöre güvenmek gibi benzerliklere tekrar dikkat çekmiştir.
Hollandalı Kurulun sözcüsü Sara Vernooij, dış yorumlara yanıt olarak taslak raporları değiştirmenin yaygın bir uygulama olduğunu, ancak özel olarak talep edilen bazı değişiklikleri gerçekleştirmeyi reddettiklerini söyleyerek, “Soruşturmaya katılan diğer firmalar ve hükümet organları, örneğin sensörleri yapan Fransız firması ve ülkenin havacılık güvenliği kurulu da yorumlarda bulundu, ancak Amerikalıların kaza ile ilgili çalışması en kapsamlı olanıydı” diye ekledi. Bayan Vernooij, soruşturmaya katılan Hollanda Ajansının Dekker’in çalışmalarını hizmete özel çalışma olarak kabul ettiğini ancak, “Kurul tarafından ilgili görülen bölümlerin nihai rapor yazılırken kullanıldığını” belirtti.
Pilotlara odaklanma
25 Şubat 2009 sabahı Türk Hava Yollarının İstanbul’dan 128 yolcu ile havalanan 1951 uçuş numaralı uçağı Amsterdam’a yaklaştı. İlk görevli uçağı pist 18R’ye doğru yönlendirerek hız ve yön değişikliklerini söyledi. Bu görevli Boeing jetinde yeni olduğundan bu uçuşta yaklaşık 13 yıllık uçuş deneyimine sahip eski bir Türk Hava Kuvvetleri subayı olan kaptanın yanı sıra üçüncü bir pilot da bulunuyordu.
Hava trafik kontrol kulesinden gelen talimatlar nedeniyle, mürettebat zor olabilecek bir manevra yapmak zorunda kaldı: normalden daha hızlı inerken yavaşlamak. Bu talimatı almaları üzerine pilotlar hız düşüşünü düzenlemeye yardımcı olmak için, otomatik gaz kelebeği olarak bilinen motor gücünü kontrol eden bilgisayarı devreye aldılar. Uçak 1.000 fite alçalırken pilotlar iniş için zorunlu olan kontrol listesinin tümünü henüz tamamlamamışlardı. Havayolu prosedürlerine sıkı sıkıya bağlı kalmak, başka bir deneme için etrafta dolaşmak anlamına gelmekle birlikte, araştırmacılar; prosedürlerin ihlal edilmesinin sıkışık inişlerde sıkılıkla rastlanan bir durum olduğunu daha sonra açıkladılar.
Yaklaşık bir dakika sonra, uçak aşağı yukarı 450 fit yüksekteyken, pilotların kontrol çubukları sallanmaya başladı ve yaklaşmakta olan bir durak uyarısı yaptı. Uçak çok yavaşlamıştı. Pilotlardan biri, hız kazanmak için itme kolunu ileri hareket ettirdi, ancak kolu bıraktığında, bilgisayar kolun boşta durmasını emrediyordu.
Kaptan müdahale ederek otomatik gaz kolunu devre dışı bırakıp itme kollarını maksimuma ayarladı. Durak uyarısından bu yana dokuz saniye geçmişti ki bu dokuz saniye yapılacak olanlar için oldukça gecikilmiş bir zaman olduğundan uçak hava alanının yaklaşık bir mil daha uzağında bir alana düşmüştü.
Kazada üç pilot, bir kabin görevlisi ve beş yolcu öldü.
Hollandalı araştırmacılar, arıza nedeninin, uçağın dış ölçüm yüksekliğini algılayan bir sensör olduğunda birleştiler. Sensör yanlışlıkla uçak konmadan sadece bir an için yanlış yükseklik bildirdiğini ve bağlı olan bilgisayarın da bu uyarıya uygun olarak motorların rölantide çalıştırılmasını istediğini belirlemişlerdi. 70 saniye boyunca, otomatik gaz sistemi kaptanların amaçladığı şeyi yapmıştı: uçağın hızını düzenli olarak azaltmak. Ancak, pilotlar, bilgisayarın hedef hızını korumadığını fark etmeyip uçağı yavaşlatmaya devam ettiler. Pilotlar ne olduğunu sadece kontrol çubuğu titreşmeye başladığında fark edebildiler.
Hava hızının izini kaybetmek ciddi bir hata olarak kabul edilir. Müfettişlerin iniş kontrol listesi ile meşgul olduklarına inandıkları pilotlar, uçağın taksi konumuna geçtiğine dair birçok uyarıyı da kaçırdılar. Hollandaki kurulun sonuçları, muhtemelen yetersiz eğitim nedeniyle inişi iptal etmeme kararına, hızdaki tehlikeli düşüşün fark edilmemesine ve sallanan kontrol çubuğuna yanlış yanıt verilmesine odaklanmıştır.
NTSB liderliğindeki Amerikan ekibinin isteği üzerine Hollandalılar pilotların suçluluklarını daha da vurgulayan yorumlar eklediler. Örneğin nihai raporda, kaptanı azarlayan yeni bir ifade yer alıyordu ve bu durumu ilk memurun eğitiminde inişte takip edilmesi gereken prosedürler hakkında “ders” vermek için kullanabileceğini söylediler.
Amerikalılar, büyük ölçüde bir ekte yansıtılan yorumlarında, taslak raporda Boeing’in eleştirisini ele aldılar. Şirketin potansiyel güvenlik sorunlarını izleme ve düzeltme prosedürlerinin tanımlanması “teknik olarak yanlış, eksik ve aşırı basit” olduğunu yazdılar. Buna yanıt olarak, Kurul Boeing’in Amerikalılar tarafından yazılan güvenlik programının bir tanımını ve Boeing’in yaklaşımının FAA gerekliliklerinden daha titiz olduğunu ifade etti. Rapor taslağında, karmaşık otomasyon yazılımlarının pilotları şaşırtmasının yaygın olduğu ve önerilen tasarım ve eğitim iyileştirmelerinin de bulunduğu çalışmalara atıf yapılmış ve “Boeing’in kendisi”nin de araştırma yapacak çalışmalar yapması gerektiği yer almıştı.
Amerikalılar yaptıkları açıklamalarda, “Araştırma sonuçlarının yanlış şeyleri temsil ettiğini ve aşırı basitleştirilmiş” olduğunu söyleyerek itiraz ettiler. Hollandalı kurul da son raporunda Boeing referansını rapordan çıkarmıştır. Hollanda kurulu bir basın toplantısı düzenleyerek elde ettiği sonuçlarını açıkladıklarında “Pilotlar kazayı engelleyebilirdi” demiştir.
Kayıp bilgiler
Hollanda Güvenlik Kurulu, Dr. Dekker’in insan faktörleri olarak bilinen ve mühendislik disiplini uygulanan bir kaza analizi de yaptırmıştır ki burada uçaklar karmaşık bilgisayar sistemlerine güvenmeye başladıkça, araştırmacılar ve kazaları soruşturanların pilot hatasını daha az olası kılacak tasarım ve eğitim uygulamaları geliştirdikleri belirtilmelidir. Daha sonra da İsveç’te diğer ciddi kazaları araştıran ve 737 uçuşunda yarı zamanlı çalışan bir Profesör olan Dr. Dekker 129 sayfayı bulan çalışmasında Amsterdam kazasında Türk Hava Yolları pilotlarının ölümcül hata yaptıklarını kabul etmiş, ancak çalışmasında Boeing’in önemli bir sorumluluk taşıdığını tespit etmiştir.
Dr. Dekker’in çalışması kamuya açıklanmamışken, çalışmanın kopyaları bazı araştırmacılar ve pilotlar arasında dolaşmaya başlayınca Dr. Dekker’in bu soruşturmadaki rolü, Kurul Raporunun ekinde belirtilmiştir. Şu anda Avustralya ve Hollanda üniversitelerinde ders vermektedir. Dr. Dekker çalışmasında, Boeing’i irtifa ölçen iki sensörden sadece birine dayanacak şekilde otomatik gaz kelebeği tasarladığı için suçlamış ve bu kararla“tek başarısızlık yolunu yerinde bıraktığını” ve bu tek hatanın felakete yol açması riskini artırdığını da yazmıştır.
Hollandalı araştırmacılar, Türk Hava Yolları uçağının düşmesinden beş yıl önce bile Boeing’in bir sensör arızasının motorları yanlış bir şekilde rölantiye alabileceğinin farkında olmasına rağmen bunu bir güvenlik sorunu olarak değerlendirmeklerini yazdılar. Kazalara yol açmayan oto gaz kelebeği ateşlemeleri hakkında raporları aldıktan sonra, Boeing inceleme kurulu, bir arıza meydana geldiğinde pilotların bunu tanıyacağını ve müdahale edeceğini belirlemiştir.
Bu arada, Boeing, otomatik gaz kelebeğinin iki yükseklik sensöründen elde edilen verilerin karşılaştırılmasına izin veren bir yazılım güncellemesi geliştirmiştir. Eğer iki sensör arasında 20 metreden fazla farklılık görülürse, otomatik gaz motoru yanlış bir şekilde rölantide tutulamayacaktır. Bu koruma 2006 yılından beri mevcut olmakla birlikte bu değişiklik Türk Hava Yolları uçağı gibi farklı bir şirket tarafından yapılmış bir otomatik gaz kelebeği bilgisayarı kullanan 737 NG modelinde işe yaramayacaktı. 2009 kazasından sonra, Boeing güncellemenin bu bilgisayarlarla uyumlu bir sürümünü geliştirmiş FAA da bu programın yüklenmesini tüm havayollarına zorunlu kılmıştır.
Dekker araştırmasında, Boeing’in aldığı -önemli bilgileri işletim kılavuzunun dışında bırakmaya yönelik- bir başka kararın da Türk Hava Yolları ğilotlarını engellediğini tespit etti. 737 NG, biri düzlemin sol tarafında ve diğeri sağda olmak üzere iki paralel bilgisayar ve sensör setine sahip olmasına rağmen çoğu zaman, sadece bir set kontrol altındaydı. Türk Hava Yolları uçuşunda, sağdaki sistem kontrol altındaydı. Pilotlar yanlış yükseklik ölçümlerini ve gelen bilgilerin soldaki sensörden geldiğini farkettiler. Dr. Dekker, bunun onların soldan gelen kötü verilerin önemli olmadığı sonucuna varacağını çünkü otomatik gaz kesicinin sağ taraftan doğru verileri alacağını düşündüklerini de bulmuştur. Pilotların bilemediği şey, motoru kontrol eden bilgisayarın, sağdaki kontroller uçağı uçursa bile her zaman sol sensöre dayanmasıydı. Dekker, bu kritik bilgilerin Boeing pilotlarının kılavuzunda hiçbir yerde bulunmadığını da görmüştü.
737 NG pilotu ve Dr. Dekker altında eğitim gören bir Avrupa havayolunun eğitmeni Erik van der Lely, The Times’a çalışmanın bir kopyasını okuyana kadar bu tasarım özelliğini bilmediğini söyledi. “737 pilotun hiçbirinin veya ‘neredeyse’ hiçbirinin bunu bilmediğinden eminim” dedi. Taslak rapor Boeing’i pilotlara kazayı önlemeye yardımcı olabilecek bilgiler vermediği için eleştirildiğinde, Amerikalılar itiraz ederek eğitim kılavuzundaki genel talimatlara atıfta bulunup “Boeing uçuş ekiplerine uygun rehberlik sağlağını” ve “pilotlar uygun prosedürleri izleseydi uçak kolayca kurtarılabilirdi” diye yazdılar.
Kurul son raporunda elde ettiği genel sonuçları korumakla birlikte raporun dilini oldukça yumuşatmıştır. Boeing daha sonraki 737 MAX kazaları üzerinde de benzer değelendirmeler yapmış ancak Müfettişler, Şirketin pilotları her iki ölümcül kazaya katkıda bulunan ve hatalı komutlara karşı koyma yeteneklerini engelleyen yeni bir otomatik sistem hakkında bilgilendirmediğini belirlemiştir.
Her şeyden önce, Hollanda Güvenlik Kurulu’nun son raporunda Dr. Dekker’in sonuçlarından bazılarına değinilmiş, ancak çalışmasını okuyan havacılık güvenliği uzmanları, raporda, ortaya çıkan sistemik sorunların çok azına vurgu yapıldığını gözlemlediklerini belirtmiştir. Örneğin, raporda tasarım tuhaflıklarına yer verilirken bunlar el kitabında yer almadığı belirtilmekle birlikte, diğer teknik dokümantasyon arasında sadece kısa bir özet verilmiş ve önemine vurgu yapılmamıştır. Dr. Dekker, kurul raporunun çalışmasının ekindeki 90 sayfa tutan kısmının yaklaşık bir sayfalık bilgi eşdeğerini içerdiğini tahmin etmiştir.
Sorumluluk başarısızlığı
Bugün, Max kazaları ve reform talepleri konusunda kamuoyunda bir çığır açan Boeing ve FAA, Dr. Dekker’ın çalışmasında uyguladığı mühendislik disiplinine daha fazla dikkat edilmesi gerektiğine karar verdiler. Hem NTSB hem de uluslararası uzmanlardan oluşan bir panel Boeing ve FAA’nın MAX’i geliştirirken ve belgelendirirken bu insan faktörleri araştırmasından derslerin yeterince dahil edilmediğini keşfetmiştir. Ancak araştırmalar on yıllardır devam etmesine rağmen “1996 yılında endüstri ve düzenleyicilerin yaklaşımı daha kolay benimsediğini öneren bir FAA çalışması kaza araştırmaları, tasarım ve eğitim sorunları gibi sistemik faktörleri en aza indirirken veya yok sayarken pilotaj hatalarına daha fazla odaklanma eğilimindeydi” dedi uzmanlar.
Ohio State’de ders veren ve Hava Hattı Pilotları Birliği için kaza soruşturmaları üzerinde çalışan Shawn Pruchnicki, “Ölü pilotları suçlamak ve bunun yanlış tasarlanmış sistemimizle ilgisi olmadığını söylemek gerçekten çok kolay” dedi. Dr. Dekker yönetiminde okuyan Dr. Pruchnicki de insan faktörleri uzmanlarının büyük ölçüde göz ardı edildiği çok sayıda soruşturmaya katıldığını ve “Sadece sinir bozucu oluyor çünkü aynı tür kazaları sürdürüyoruz” dedi.
FAA’ya tavsiyede bulunan Ohio State profesörü Dr. Woods, Ekim 2018’de Endonezya’nın Jakarta’dan kalktıktan sadece birkaç dakika sonra 189 kişiyi öldüren Lion Air Flight 610’un ilk 737 MAX kazasından kısa bir süre sonra meslektaşlarına bir e-posta yazdığında bu kazanın, kendisinin ve diğerlerinin neredeyse 30 yıldır üzerinde çalıştığı türden otomasyon tetikli bir felaket olduğunu belirtmiş, 1990’lı yıllarda yapılan araştırmalardan alıntı yaparak Türk Hava Yolları uçağının düşmesine de işaret etmişti. Ethiopian Airlines Flight 302’nin ikinci Max kazası olarak Addis Ababa’dan kalkıştan kısa bir süre sonra düşerek 157 kişiyi öldürmesi üzerine Dr. Woods kendisi ile yapılan bir söyleşide, “Ben dehşete düştüm bu bir sorumluluk başarısızlığıdır, bunun olmasına izin vermemiz gerekmiyor” dedi.
Çeviren: Dr. Aslan Yaman*
* The New York Times’da 20 Ocak 2020’de yayınlanan How Boeing’s Responsibility in a Deadly Crash ‘Got Buried’ adlı makaleden tercüme edilmiştir.